醫保政策

參保人員普通住院就醫流程


參保人員外傷住院就醫流程


門診刷卡就醫流程



達州市職工基本醫療保險管理辦法

      一、哪些人可以參加職工基本醫療保險?
      答:一是所有用人單位及其職工,二是靈活就業人員,三是進城務工的農村居民,四是領取失業保險金的人員。已自願參加城鄉居民基本醫療保險的居民,不得同時參加職工基本醫療保險。
      二、職工基本醫療保險費由誰繳納?
      答:職工基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納,靈活就業人員的基本醫療保險費由個人全額繳納。
      三、職工基本醫療保險費的繳費基數和比例是多少?
      答:用人單位按本單位上年度職工工資總額的6.5%繳納,職工按本人上年度工資總額的2%繳納。繳費工資不得低于最低繳費基數。最低繳費基數爲全市上年度全部單位職工年平均工資。
      靈活就業人員可選擇按最低繳費基數的8.5%繳費,享受住院醫療待遇,建立個人賬戶,符合條件者納入門診特殊疾病範圍;也可選擇按最低繳費基數的4.5%繳費,只享受住院醫療待遇,不建立個人賬戶,不享受門診特殊疾病醫療待遇。
      四、什麽是職工基本醫療保險的繳費年限?
      答:繳費年限包括實際繳費年限和視同繳費年限。實際繳費年限指2000年12月25日起我市實施城鎮職工基本醫療保險制度後,用人單位和職工按規定參保並繳納基本醫療保險費的實際年限;視同繳費年限指軍隊轉業幹部和退役人員的軍齡、用人單位職工2000年12月24日前按國家規定計算的連續工作年限。
      五、我市職工基本醫療保險最低繳費年限是多少?
      答:用人單位職工累計繳費年限男不低于30年、女不低于25年,且實際繳費年限不低于15年。靈活就業人員實際繳費年限不低于20年。
      六、享受退休人員基本醫療保險待遇的條件是什麽?
      答:參保人員達到國家法定退休年齡(不含特殊工種提前退休和病退,下同)且不低于最低繳費年限的,從辦理退休的次月起不再繳納基本醫療保險費,按照規定享受退休人員基本醫療保險待遇。
      參保人員達到最低繳費年限未達到國家法定退休年齡的,應連續繳費至法定退休年齡;達到國家法定退休年齡未達到最低繳費年限的,自願繼續參加職工基本醫療保險的,由本人逐年或一次性補足其所差年限的基本醫療保險費後,按照規定享受退休人員基本醫療保險待遇;自願參加居民醫療保險的,適用居民醫療保險相關規定。
      七、職工基本醫療保險個人賬戶是如何計入的?
      答:用人單位和個人按時足額繳納基本醫療保險費後,社會保險經辦機構按照規定比例計入參保人員個人賬戶。具體比例爲:45歲以下按個人繳費基數的3%計入,46歲至法定退休年齡按個人繳費基數的3.5%計入,75歲以下退休人員按本人上年養老金的4%計入,76歲以上退休人員按本人上年養老金的4.5%計入。
      八、職工基本醫療保險個人賬戶如何使用?
      答:參保人員門診醫療費用、定點零售藥店的購藥費用以及住院醫療費用中按規定應由個人自負的費用,可由參保人員個人賬戶支付。個人賬戶年終結余部分,轉入下一年度繼續使用,並按規定計息。參保人員死亡的,其基本醫療保險關系終止,個人賬戶結余由法定繼承人依法繼承。
      九、職工基本醫療保險的起付標准是什麽?
      答:起付標准是指統籌基金支付住院醫療費用的起始標准,標准以下的部分由個人自付。
      十、我市職工基本醫療保險的起付標准是多少?
      答:在職職工和靈活就業人員,市內一級以下醫療機構300元,二級醫療機構400元,三級醫療機構800元;市外醫療機構1000元。退休人員按對應醫療機構級別降低100元。在一個參保年度內多次住院的,逐次降低50元,但不得低于100元。
      十一、我市職工基本醫療保險住院費用的支付比例是多少?
      答:參保人員在定點醫療機構發生的住院醫療費用,符合基本醫療保險基金支付範圍的部分,扣除起付標准後,按參保人員年齡段和醫療費用高低,統籌基金實行分段累進支付。
      45歲以下,起付標准以上至5000元,統籌基金支付81%、個人自付19%,5001元至15000元,統籌基金支付83%、個人自付17%,15001元以上,統籌基金支付85%、個人自付15%;
      46歲至法定退休年齡,起付標准以上至5000元,統籌基金支付83%、個人自付17%,5001元至15000元,統籌基金支付85%、個人自付15%,15001元以上,統籌基金支付87%、個人自付13%;
      法定退休年齡至75歲,起付標准以上至5000元,統籌基金支付85%、個人自付15%,5001元至15000元,統籌基金支付87%、個人自付13%,15001元以上,統籌基金支付90%、個人自付10%;
      76歲以上,起付標准以上至5000元,統籌基金支付87%、個人自付13%,5001元至15000元,統籌基金支付89%、個人自付11%,15001元以上,統籌基金支付92%、個人自付8%。
      十二、我市職工基本醫療保險最高支付限額是多少?
      答:一個自然年度內累計發生的住院醫療費用,統籌基金最高支付限額爲20萬元。
      十三、參保人員跨年度住院的結算年度是如何規定的?
      答:參保人員住院醫療費用以入院時所在年度爲結算年度。
      十四、哪些情形職工基本醫療保險基金不予支付?
      答:在境外就醫的;應當從工傷保險、生育保險基金中支付的;因交通及醫療事故造成傷害的;因本人吸毒、打架鬥毆、違規違法等造成的;因酗酒、自傷、自殘(精神病除外)、戒毒、性傳播疾病(艾滋病除外)治療的;因美容、矯形等進行治療的;國家和省政策規定的其他不予支付費用情形。
      十五、職工基本醫療保險的等待期是如何規定的?
      答:初次參加職工基本醫療保險並按規定繳納基本醫療保險費的參保人員,從參保繳費之日起30日後享受職工基本醫療保險住院醫療待遇,個人賬戶從參保繳費之日起計入。
      十六、基本醫療保險關系轉移時待遇是怎樣銜接的?
      答:參保人員基本醫療保險關系轉移,待遇銜接按以下規定執行:
      職工基本醫療保險轉爲居民基本醫療保險的,自繳費之日起30日內仍享受職工基本醫療保險待遇,30日後享受居民基本醫療保險待遇。
      居民基本醫療保險轉爲職工基本醫療保險的,自繳費之日起30日內仍享受居民基本醫療保險待遇,30日後享受職工基本醫療保險待遇。
      新農合轉爲職工基本醫療保險的,自繳費之日起享受職工基本醫療保險待遇。
      職工基本醫療保險轉爲新農合的,適用新農合的相關規定。
      十七、基本醫療保險關系轉移時年限是怎樣計算的?
      答:由居民基本醫療保險或新農合轉爲職工基本醫療保險的,其在就業年齡內的居民基本醫療保險或新農合繳費年限,按當年實際繳費額與當年靈活就業人員參加職工基本醫療保險繳費額的比值爲標准,折算爲職工基本醫療保險繳費年限。
由職工基本醫療保險轉爲居民基本醫療保險的,原職工基本醫療保險的實際繳費年限,計入居民基本醫療保險實際繳費年限。
      省內跨統籌地區轉移到達州市的參保人員,其在轉出地的職工基本醫療保險的實際繳費年限、居民基本醫療保險或新農合折算的職工基本醫療保險實際繳費年限,與轉入達州市後的職工基本醫療保險實際繳費年限一並累計計算。達到法定退休年齡時,轉入達州市後的實際繳費年限不低于10年,且符合達州市最低繳費年限的,不再繳納基本醫療保險費,按規定享受退休人員基本醫療保險待遇。
      十八、職工基本醫療保險參保人員的醫療費用如何結算?
      答:參保人員在達州市行政轄區內的定點醫療機構或定點零售藥店發生的門診醫療費或藥費,可憑社會保障卡在個人賬戶余額內刷卡支付,由定點醫療機構或定點零售藥店與參保地醫保局結算;個人賬戶余額不足的,由定點醫療機構或定點零售藥店與個人直接結算。
      參保人員在達州市行政轄區內的定點醫療機構住院發生的醫療費用,屬于統籌基金支付的部分,由定點醫療機構與參保地醫療保險經辦機構結算,應由個人負擔的部分由定點醫療機構與個人直接結算。
      辦理異地就醫登記備案後的參保人員,在納入全省異地就醫平台的定點醫療機構住院發生的醫療費用,屬于統籌基金支付的部分,由定點醫療機構與就醫地醫療保險經辦機構結算,應由個人負擔的部分由定點醫療機構與個人直接結算;在未納入全省異地就醫平台的醫療機構發生的住院醫療費用,先由本人全額墊支,出院後持醫療費用原始發票、費用清單、出院證明、住院病曆複印件(醫院蓋鮮章)等資料,到參保地醫療保險經辦機構按規定審核報銷。

達州市醫療保險異地就醫管理暫行辦法

      一、什麽是異地就醫?
      答:異地就醫是指參加城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險的人員,出入我市行政區域就醫購藥的行爲。
      二、在哪裏申請辦理異地就醫手續?
      答:異地就醫人員應在參保地醫療保險經辦機構辦理異地就醫登記備案手續,在備案確定的定點醫療機構就醫,享受醫療保險待遇。未經登記備案到市外就醫的,發生的醫療費用一律自費。
      三、哪些人可以申請辦理異地就醫手續?
      答:一是退休異地安置和長期異地居住的人員(簡稱長期異地人員);二是因當地醫療條件有限需要轉到市外就醫的人員(簡稱轉診轉院人員);三因出差、探親、旅遊等臨時離開參保地或居住地期間在異地突發疾病確需就地急診、搶救的人員(簡稱臨時異地人員);四是不屬于上述三種情形但堅持到市外就醫的人員(簡稱自主異地人員)。
      四、怎樣辦理異地就醫備案手續?
      答:異地就醫人員由本人或委托他人到參保地醫保局按下列規定辦理異地就醫登記備案:
      長期異地登記備案,就醫前憑本人身份證、社會保障卡和異地居住資料(提供居住證、房産證、租房合同、小區物管證明、房主與當事人關系證明等任何一種資料)到參保地醫保局申請辦理異地就醫登記備案手續,經審查情況屬實可辦理登記備案。辦理異地登記備案手續後,又回參保地長期居住的參保人員,應到參保地醫保局辦理原備案的撤銷手續;如需登記備案到其他地方長期工作或生活的,須重新辦理登記備案,但當年內不得變更。
      轉診轉院登記備案,在市內就診醫療機構(二級及以上醫療機構)提出轉診轉院建議後的5日內,憑本人身份證、社會保障卡、市內就診醫療機構轉診轉院建議書到參保地醫保局申請辦理異地就醫登記備案手續。該次異地就醫只能轉入備案醫療機構治療,按規定結算後,異地就醫備案自動撤銷。
      臨時異地登記備案,辦理出院結算前憑本人身份證、社會保障卡、就醫病案首頁、搶救措施等資料向參保地醫保局申請辦理異地就醫登記備案手續,經審查情況屬實可辦理登記備案。該次異地就醫按規定結算後,異地就醫備案自動撤銷。
      自主異地登記備案,就醫前憑本人身份證、社會保障卡、自主選擇異地就醫申請書向參保地醫保局申請辦理異地就醫登記備案手續。該次異地就醫按規定結算後,異地就醫備案自動撤銷。
      五、辦理異地就醫備案手續後待遇標准是如何規定的?
      答:參加職工醫保的人員辦理轉診轉院登記備案的,到省內(含重慶市)市外就醫的,統籌基金按對應醫療機構級別降低7個百分點支付;轉省外就醫的,統籌基金降低10個百分點支付。
      參加居民醫保的人員辦理轉診轉院登記備案的,到省內(含重慶市)市外就醫的,統籌基金降低5個百分點支付;轉省外就醫的,統籌基金降低10個百分點支付。
      辦理臨時異地登記備案的人員在備案醫療機構就醫的,執行達州市本地就醫起付標准和支付比例政策。
      辦理自主異地登記備案的人員在備案醫療機構就醫的,統籌基金降低20個百分點支付。
      辦理長期異地登記備案的人員,在省內備案地已開通異地就醫即時結算的醫療機構就醫的,執行達州市本地就醫起付標准和支付比例政策;在省內備案地其他醫療機構就醫的,發生的醫療費用自費。在省外就醫即時結算系統開通前,對省外就醫人員仍執行自主選擇三家醫療機構、兩家藥店的規定。在備案地(備案醫療機構)以外地區(醫療機構)就醫的,需重新 辦理轉診轉院、臨時異地、自主異地等登記備案手續,並按相應規定享受醫療保險待遇。
      六、辦理異地就醫手續後如何辦理入院手續?
      答:應提供本人社會保障卡、相關身份證明以及醫院要求的其他資料。入院時需按照就醫地經辦機構的規定繳納一定數額的預繳金,出院結算按規定結算個人支付費用時多退少補。
      七、異地就醫發生的醫療費用如何結算?
      答:異地就醫人員執行參保地待遇政策。屬個人承擔的部分,由個人直接支付;屬城鎮職工基本醫療保險、城鎮職工補充醫療保險、公務員醫療補助、城鎮居民基本醫療保險、城鄉居民大病保險基金等支付的各項費用,由就醫地定點醫藥機構墊付。
      八、參保人員對異地就醫報銷有疑問時怎麽辦?
      答:異地就醫即時結算實行參保地待遇政策,異地醫療機構不掌握其他市州的醫療保險報銷政策。因此參保人員對異地醫療費用報銷有疑問時,可咨詢自己所在參保地的醫療保險經辦機構。咨詢電話可在就醫醫院查詢。

達州市城鎮職工基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法
      一、本辦法中的門診特殊疾病指的是什麽疾病?
      答:本辦法中的門診特殊疾病是指病情相對穩定,需長期在門診治療並納入我市城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付範圍的慢性或重症疾病。
      二、我市門診特殊疾病包括哪些病種?
      答:符合臨床醫學標准規定,納入門診特殊疾病管理的病種分爲以下兩類:
      第一類:診斷明確,主要依賴藥物在門診長期治療的10種慢性疾病,包括糖尿病,高血壓(Ⅱ期、Ⅲ期),再生障礙性貧血,甲亢病,腦血管意外後遺症,精神分裂症(穩定期),肝硬化,慢性活動性肝炎(丙型肝炎除外),肺心病,帕金森氏病。
      第二類:病情穩定後,可在門診治療的6種重症疾病,包括惡性腫瘤,慢性白血病,紅斑狼瘡,慢性腎功能衰竭,器官移植術後抗排斥治療,丙型肝炎。
      三、哪些人員可以申請享受門診特殊疾病待遇?
      答:參加我市職工醫保並履行相應繳費義務的人員,所患疾病在規定的門診特殊疾病病種範圍內,均可申請納入門診特殊疾病管理,經認定合格後享受門診特殊疾病待遇。
      四、如何申報門診特殊疾病待遇?
      答:申報門診特殊疾病待遇人員,應在參保地醫保局填寫《達州市納入門診特殊疾病管理申請表》,並提供本人身份證、社會保障卡。申報第二類門診特殊疾病待遇的人員還需提供二級及以上醫療機構出具的疾病診斷證明書、住院病曆(複印件)及相關檢查報告單。經統一體檢、集中認定、統一公示後,合格者納入門診特殊疾病管理,發放《達州市門診特殊疾病記錄卡》,並從認定通過之次月起,按規定享受門診特殊疾病待遇。
      五、患有多種門診特殊疾病的人員如何申報待遇?
      答:患有多種第一類門診特殊疾病的人員,可最多申報兩種病種。同時患有第一類、第二類門診特殊疾病的人員,自願選擇其中一類申報。
      六、門診特殊疾病人員如何選擇治療機構?
      答:在我市行政轄區內居住的門診特殊疾病人員,在本地治療機構中自願選擇1家作爲本人本年度的治療機構;在我市行政轄區外居住的人員,在長期居住地自願選定1家當地定點醫療機構作爲本人本年度的治療機構。第二類門診特殊疾病人員可加選1家三級定點醫療機構作爲治療機構。
      七、門診特殊疾病待遇標准是如何規定的?
      答:一個醫保統籌年度內,第一類門診特殊疾病人員發生治療該類疾病的門診藥品費用,符合醫保支付範圍的部分,由統籌基金支付70%。年度最高支付限額爲:糖尿病4000元,高血壓(Ⅱ期、Ⅲ期)3000元,再生障礙性貧血6000元,甲亢病1500元,腦血管意外後遺症4000元,精神分裂症(穩定期)2500元,肝硬化5500元,慢性活動性肝炎(丙型肝炎除外)5000元,肺心病4500元,帕金森氏病4500元。
      第二類門診特殊疾病人員發生的門診醫療費用,符合醫保支付範圍的部分,按住院醫療費用報銷規定支付。一個統籌年度只扣減一次起付標准。
      八、享受兩種第一類門診特殊疾病待遇的人員如何支付待遇?
      答:享受兩種第一類門診特殊疾病待遇的人員,可將治療兩種疾病所需藥品費用納入統籌基金支付範圍,就高享受單病種最高支付限額待遇。
      九、外購藥品費用如何結算?
      答:門診特殊疾病人員選定的治療機構無法購買治療所需藥品時,由診治醫師提出意見,並經治療機構簽章確認,符合醫保支付範圍的,報參保地醫保經辦機構同意後,在指定地點購藥。符合上述條件的外出購藥費用,由門診特殊疾病人員憑發票在醫保經辦機構按規定結算。
      十、在我市行政轄區內居住的門診特殊疾病人員費用如何結算?
      答:在我市行政轄區內居住的門診特殊疾病人員,在選定的治療機構發生的門診醫療費用實行即時結算。屬于個人負擔的部分,由門診特殊疾病人員與治療機構結算;應由統籌基金支付的部分,由醫保經辦機構與治療機構結算。
      十一、在我市行政轄區外居住的門診特殊疾病人員費用如何結算?
      答:在我市行政轄區外居住的門診特殊疾病人員,應于當年第四季度至下年第一季度持選定的定點醫療機構發票和處方等資料,到參保地醫保經辦機構審核報銷。全省異地就醫結算平台開通門診特殊疾病即時結算功能後,各級醫保經辦機構原則上不得受理省內異地居住人員門診特殊疾病報賬資料。


達州市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法
      一、哪些人員可以參加居民醫保?
      答:一是具有達州市戶籍,未納入職工醫保制度覆蓋範圍的城鄉居民;二是在我市長期投資、經商、務工、居住且未在達州市外參加基本醫療保險的外來人員;三是本市大中專學校、中小學校中具有達州市外戶籍且未在達州市外參加基本醫療保險的在校學生;四是其他符合條件的人員。
      二、用人單位職工可以參加居民醫保嗎?
      答:國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、各類企業、個體經濟組織及其職工不納入居民醫保參保範圍,不能參加居民醫保。
      三、2018年居民醫保個人繳費是多少?
      答:2018年度居民醫保個人繳費標准爲每人180元。
      四、2018年居民醫保什麽時候參保繳費?
      答:2017年10月1日至2018年3月31日。
      五、2018年居民醫保的有效期是怎麽規定的?
      答:2018年的1月1日零時至12月31日24時。
      六、可否中途參加居民醫保?
      答:因與用人單位解除勞動關系、享受失業保險待遇期滿、複員退伍、刑滿釋放、在外地上學因故休學、退學或畢業等原因未能在規定期間辦理居民醫保參保繳費的,可在保險年度內憑相關證明材料中途參保,並按當年居民醫保費全額標准繳費。
      上述人員在特殊情形發生後90日內參加居民醫保,繳費當日享受居民醫保待遇;超過90日的,從繳費之日起30日後享受居民醫保待遇。
      七、居民醫保在哪裏參保繳費?
      答:除本市大、中專學校中具有達州市外戶籍的在校學生由學校組織參保並代收保險費外,其余城鄉居民以家庭爲單位由戶籍所在地(居住地)的鄉(鎮)人民政府(街道辦事處)、村(社區)組織參保。
      八、被征地居民怎麽參保?
      答:應由征地部門代繳居民醫保費的被征地居民,由征地部門按個人繳費標准爲其辦理參保繳費。非政府征地項目的被征地居民,應由項目業主按規定一次性繳納20年居民醫保費。
      九、居民醫保基金支付範圍執行什麽規定?
      答:按照《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《四川省基本醫療保險診療項目目錄》《四川省基本醫療保險醫療服務設施項目範圍》等相關規定執行。
      十、居民醫保參保人員可以享受那些項目的待遇?
      答:包括住院醫療、生育醫療、普通門診、門診慢性疾病、門診重症疾病、家庭病床醫療待遇,並按規定參加大病保險和享受相應待遇。
      十一、居民醫保年度最高支付限額是多少?
      答:每個參保居民在一個保險年度內,除大病保險賠付外,各項報銷費用的總和不得超過18萬元。
      十二、居民醫保住院費用怎麽結算?
      答:參保居民在定點醫療機構發生的住院醫療費用實行單次住院結算。發生的總醫療費用減去自費費用及首先自付費用,扣除起付標准後按比例支付。
      十三、居民醫保住院費用報銷的起付標准是多少?
      答:達州市行政轄區內的鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心100元,其他一級及無等級醫療機構200元,二級醫療機構400元,三級醫療機構600元;省內(含重慶市)市外醫療機構1000元;省外醫療機構1500元。
      保險年度內住院兩次及以上的,起付標准每次降低50元,但降低後的最低起付標准不得低于50元。
      一個保險年度內,在同一家定點醫療機構多次住院治療惡性腫瘤、慢性白血病、紅斑狼瘡、慢性腎功能衰竭、器官移植術後抗排斥、結核病的,只計算一次起付標准。
      十四、居民醫保住院費用報銷比例是多少?
      答:達州市行政轄區內的鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心爲90%,其他一級及無等級醫療機構爲80%,二級醫療機構爲75%,三級醫療機構爲70%。
      十五、雙向轉診的住院費用如何報銷?
      答:雙向轉診治療的醫療費用按一次住院計算,僅計算一次起付標准(在高級別醫療機構醫療費用中扣減),符合支付範圍的住院醫療費用,按實際住院的醫療機構支付比例分段支付。
      十六、精神病患者住院怎麽報銷費用?
      答:精神病患者住院實行按床日付費,公立醫療機構每人每日醫保基金支付110元,民營醫療機構每人每日基金支付90元;對肇事肇禍等嚴重精神障礙患者,基金提高10%的支付比例。
      十七、住院醫療費用中的中醫診療項目和中藥費用提高多少比例?
      答:參保居民在定點醫療機構發生的住院醫療費用中,符合居民醫保基金支付範圍的中醫診療項目和中藥(含中藥飲片、中醫院內制劑)費用,提高10%的支付比例。
      十八、哪些住院醫療費用不納入醫保基金報銷?
      答:一是在境外就醫的;二是除急救搶救外,未在定點醫療機構就醫的;三是基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施目錄和支付標准範圍以外的;四是應當從工傷保險基金中支付的;五是因交通、醫療事故等應當由第三人負擔的;六是因本人吸毒、打架鬥毆、違規違法等造成的;七是因酗酒、自傷、自殘(精神病除外)、戒毒、性傳播疾病(艾滋病除外)治療的;八是因美容、矯形等進行治療的;九是國家和省政策規定的其他不予支付費用情形。
      交通事故能提供相關部門出具的無第三方責任人的相關證明,且沒有享受相關待遇的,其在定點醫療機構發生的住院醫療費用列入居民醫保基金支付範圍。
      十九、政策內計劃生育費如何報銷?
      答:參保居民發生政策內生育費,並持有合法生育證明的,由居民醫保基金按以下標准支付醫療費用:順産一次性定額支付醫療費用:一級及以下醫療機構500元,二級及以上醫療機構600元;剖宮産一次性定額支付醫療費用:一級及以下醫療機構1000元,二級及以上醫療機構1300元;多胞胎生育的,每多生育一個嬰兒在原支付基礎上增加700元;有合並症者,根據實際情況增加700至1000元。參保居民因其他疾病須終止妊娠的剖宮産發生的醫療費用,按居民住院醫療費用規定報銷,不再享受限額報銷。
      二十、門診統籌賬戶怎麽使用?
      答:門診統籌賬戶用于支付參保居民的普通門診醫療費用、一般診療費(含挂號費、診查費、注射輸液費、藥事服務成本等)、零售藥店購藥費用和住院自負醫療費用。一年記入90元,余額可結轉下年度使用。
      二十一、參保居民醫療費用最遲在什麽時間申請基金支付?
      答;參保居民當年發生的醫療費用,申請支付截止時間爲次年6月30日。逾期不申報支付的,視爲自動放棄。
      二十二、在校學生是指哪些人員?
      答:各類普通高等學校、普通中小學校、高等職業學校、中等職業學校、特殊教育學校的全日制在校學生。
      二十三、特困人員包括哪些人員?
      答:包括無勞動能力,無生活來源,無法定贍養、扶養義務人或者其法定贍養、扶養義務人無勞動能力、無生活來源的城鎮居民和農村五保戶。
      二十四、重點優撫對象包括哪些人員?
      答:包括“三屬”(烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬)、“三紅”(在鄉退伍紅軍老戰士、西路紅軍老戰士和紅軍失散人員)、殘疾軍人、複員軍人(指1954年10月31日之前入伍,後經批准從部隊複員的人員)和帶病回鄉退伍軍人(在服現役期間患病,尚未達到評定殘疾等級條件並有軍隊醫院證明,從部隊退伍的人員)。
      二十五、重度殘疾人包括哪些人員?
      答:包括持有《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級在二級以上(含二級)的城鄉居民。
      二十六、慢性疾病的病種和待遇標准是怎麽規定的?
      答:慢性疾病是指符合臨床醫學標准規定,診斷明確,主要依賴藥物在門診長期治療的疾病。參保居民在定點醫療機構治療慢性疾病發生的門診醫療費用,屬于居民醫保基金支付範圍的,不計起付標准,按50%的比例支付。
      慢性疾病包括高血壓病(Ⅱ、Ⅲ級)、Ⅱ型糖尿病,年度內最高支付限額1000元;肝硬化失代償期、再生障礙性貧血、精神病(重度精神病除外)、帕金森氏病、腦血管意外後遺症、慢性病毒性肝炎、心髒病(肺心病、高心病、冠心病、風心病)、類風濕性關節炎、冠心病心髒介入治療後抗血小板聚集治療、包蟲病、結核病、心肌梗死介入治療術後或冠狀動脈搭橋術後、癫痫、慢性阻塞性肺疾病、小兒腦性癱瘓、支氣管哮喘、腦垂體瘤、原發性血小板減少性紫癜、擴張型心肌病,年度內最高支付限額1300元。患有上述兩種或兩種以上慢性疾病的,只按支付標准最高的一種疾病支付。
      二十七、重症疾病包括的病種和待遇標准是怎麽規定的?
      答:重症疾病是指符合臨床醫學標准規定,病情穩定後,可在門診治療的疾病。參保居民爲治療重症疾病而支出的門診醫療費用,屬于居民醫保基金支付範圍的,按相應等級定點醫療機構的住院費用比例支付,只計算一次起付標准。
      重症疾病包括:惡性腫瘤;慢性白血病;紅斑狼瘡;器官移植術後抗排斥治療;血友病;重度精神病(以精神分裂症、分裂情感障礙、偏執性精神病、雙相(情感)障礙、癫痫所致精神障礙、精神發育遲滯爲第一診斷);慢性腎功能衰竭門診透析治療費用限額530元/次,每周不超過3次。
      二十八、首次參加居民醫保或中斷後重新參保的人員多長時候以後可以享受待遇?
      答:首次參加居民醫保或中斷參保後重新參保的,自繳費之日起30日後享受居民醫保待遇。
      二十九、新入學的市外戶籍的大、中專學生怎麽參保?
      答:大、中專學校中達州市外戶籍的新入學學生,在入學當年30日內繳納當年醫保費的,從入學之日起享受居民醫保待遇;只預繳下一年度醫保費的,從次年1月1日起享受居民醫保待遇。
      三十、新生兒怎麽參保繳費?
      答:新生兒自出生之日起90日內參加出生當年居民醫保的,從其出生之日起享受居民醫保待遇。超過90日參保的,從繳費之日起30日後享受居民醫保待遇。

達州市城鄉居民基本醫療保險經辦規程

      一、居民醫保參保時要提供哪些資料?
      答:一是戶口簿(居住證)或由居住地村(社區)出具的長期居住證明;二是家庭參保居民身份證或社會保障卡複印件;三是家庭成員中有屬于特殊困難群體的相關證明。
      二、在城區居住人員怎麽參保繳費?
      答:在社區經辦人員指導下填寫《達州市居民醫保參保繳費登記表》,然後持社區開具的繳費通知單到代收費銀行繳納居民醫保費;代收費銀行爲參保居民開具繳費憑證。
      三、在鄉鎮居住人員怎麽參保繳費?
      答:在鄉(鎮)或社區、村(居)委會經辦人員指導下填寫《達州市居民醫保參保繳費登記表》,繳納保險費給經辦人員,取得繳費發票。
      四、城市社區在經辦居民醫保參保時有哪些工作職責?
      答:一是宣傳解釋醫保政策;二是指導參保居民填寫《達州市居民醫保參保繳費登記表》並核實登記內容,收集特殊困難群體相關證明材料;三是填報《達州市居民醫保參保花名冊》,錄入參保居民基本信息;四是爲參保居民開具銀行繳費通知單;五是憑銀行繳費憑證給需要發票的人員開具發票;六是將《達州市居民醫保參保花名冊》報送縣(市、區)社保經辦機構;七是彙總特殊困難群體人員花名冊,經所在街道或鄉鎮人民政府審核後,分別報送縣(市、區)社保和醫保經辦機構;八是歸檔管理參保資料。
      五、農村社區及村委會在經辦居民醫保參保時有哪些工作職責?
      答:一是負責宣傳解釋醫保政策;二是指導參保居民填寫《達州市居民醫保參保繳費登記表》並核實登記內容,收集特殊困難群體參居民證明,填報《達州市居民醫保參保花名冊》;三是代收參保居民醫保費,開具參保繳費發票;四是將所收醫保費及時存入鄉鎮財政所指定賬戶並保管好銀行繳費憑證;六是在參保繳費辦理期內,將登記表、花名冊、證明和銀行繳費憑證,按批次上報鄉鎮人力資源和社會保障服務所;七是歸檔管理參保資料。
      六、鄉(鎮、街道)人力資源和社會保障服務所在經辦居民醫保參保時有哪些工作職責?
      答:一是核對、校正、錄入社區、村委會上報的參保居民信息;二是上報《達州市居民醫保參保花名冊》和轉賬憑據到社保經辦機構,並同步劃轉居民醫保費;三是彙總特殊困難群體參保居民花名冊並上報社保經辦機構、醫保經辦機構;四是歸檔管理參保資料。
      七、社保經辦機構在經辦居民醫保參保時有哪些工作職責?
      答:一是核對和確認居民參保及繳費信息;二是彙總特殊困難群體參保居民參保信息,並向財政、民政、殘聯等部門申請代繳資金結算;三是歸檔管理參保資料。
      八、大、中專學校在經辦居民醫保參保時有哪些工作職責?
      答:本市大、中專學校爲戶籍在市外且未在市外參加基本醫療保險的在校學生填寫《達州市居民醫保參保花名冊》,到社保經辦機構辦理參保,並到指定的代收費銀行繳納居民醫保費。
      九、居民醫保繳費後是否可以退還?
      答:參保居民在參保繳費後發生變更或死亡的,不論是否享受待遇,已繳納的醫療保險費不予退還。
      十、居民醫保可否重複參保或者重複享受醫療保險待遇?
      答:參保居民不得重複參加居民醫保和職工醫保。重複參保的,不得重複享受醫療保險待遇,已繳納的醫療保險費不予退還。
      十一、參保居民住院就醫的程序是怎樣的?
      答:在達州市轄區內定點醫療機構住院的,已辦理社會保障卡的,經定點醫療機構醫師出具住院證明,憑社會保障卡辦理入院手續。未辦理社會保障卡的,憑身份證(或戶口簿)和參加居民醫保的繳費發票(或銀行繳費憑證)辦理入院手續。
轉達州市轄區外就醫的,應在參保地醫保經辦機構辦理異地就醫登記備案手續。未經登記備案到市外就醫的,發生的醫療費用一律自費。異地就醫登記備案及待遇標准按照有關規定執行。
      十二、居民醫保住院費用怎樣結算?
      答:在市內定點醫療機構住院的,屬于居民醫保基金支付的費用,由定點醫療機構墊付,應由個人承擔的費用由醫療機構與個人結算。
      在市外就醫,所住醫院納入全省異地就醫平台並實現了聯網結算的,出院時應由個人承擔的費用由個人與醫院結算;屬于居民醫保基金支付的費用,由參保地醫保經辦機構墊付。
      在未實現聯網結算的定點醫療機構住院的,由本人全額墊付,並在出院後到參保地醫保經辦機構申請報銷。
      十三、參保居民到醫保經辦機構報銷醫療費用時應提供哪些材料?
      答:一是加蓋就診醫療機構鮮章的住院病曆資料複印件、出院證;二是發票報銷聯(社保報銷聯)原件和醫療費用彙總清單(蓋有醫院鮮章);三本人社會保障卡、身份證(戶口簿)、銀行卡(折)及複印件;委托他人辦理的,還需提供本人委托書和受托人的身份證複印件;因意外傷害住院報銷,除以上材料外,還需提供意外傷害證明。
      十四、參保居民跨年度住院的醫療費用怎麽結算?
      答:參保居民因病情需要未能在當年12月31日前出院的,其醫療費用應結算在當年12月31日,以後發生的費用記入次年,參保居民個人只支付一次起付線。
      十五、參保居民的普通門診醫療費和一般診療費怎樣結算?
      答:持有社會保障卡的參保居民,在門診統籌基金個人年度最高限額內直接刷卡結算,並由定點醫藥機構出具結算單交參保居民;
      未領到社會保障卡的參保居民,可憑身份證(戶口簿)在參保地鄉鎮衛生院或者社區衛生服務中心,在門診統籌基金個人年度最高限額內直接結算,定點醫療機構填寫《達州市居民醫保普通門診報銷登記表》,由患者簽字(按印)認可,並出具結算單交參保居民。
 
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